실손보험 손해율 산정방식 공방전

보험업계와 의료계 혼란 가속화…피해는 고스란히 가입자 몫

[베타뉴스 전근홍 기자] 국정기획자문위원회가 실손보험료 인하를 추진하겠다고 천명하면서 보험업계와 당국자들이 손해율 관련 산정방식에 대한 공방전을 이어가고 있다.

보험업계는 국정기획자문위와 손해율 산정방식에 대한 입장차를 좁히지 못하며, 실손보험 손해율 인상의 주범인 ‘비급여치료’에 대한 명확한 규제가 선행돼야 한다는 입장이다.

이와 함께 의료계는 보험사들이 일부 모럴헤저드(도덕적해이) 환자와 병원의 과잉진료 문제를 확대 해석해 본질을 흐리고 있다며 맹렬히 비난하고 나섰다.

11일 보험업계에 따르면 국정기획자문위는 지난 6일 보험사에서 주장하는 실손보험 손해율산정방식과 관련, 표준화된 산정방법을 마련할 필요가 있으며 이를 바탕으로 실손보험료 인하를 추진하겠다고 밝혔다.

국정기획자문위는 보건사회연구원 2013년 자료를 근거로 국민건강보험의 보장이 강화돼 보험사들이 1조 5000억 원의 반사이익을 얻었다며, 이 같은 이유를 들어 실손보험료 인하의 정당성을 강조한다.

하지만 지난 4월 말을 기준으로 주요 손해보험사들의 실손보험 손해율은 최대 140%에 달한다. 이에 외국계 보험사들은 실손보험 판매를 꺼려하는 모양새다. 현재 판매중인 보험사는 중국안방보험 계열의 ‘동양생명’과 ‘알리안츠생명’ 뿐이다.

@ 국정자문위와 보험업계, 실손보험 손해율 산정방식 관련 공방전

손해율은 걷어 들인 보험료 대비 가입자에게 돌려줘야 할 보험료의 비율을 의미한다. 이를 산정하는 방식은 보험개발원이 만든 ‘참조위험률’을 기반으로 이뤄진다.

참조위험률은 과거에 발생한 평균 사고율을 바탕으로 추후 수년 동안 발생할 위험률을 예상한 수치로 매년 갱신된다.

이 때문에 현 시점의 손해율 산정 시 다소 오차가 있을 수 있다는 것이 국정기획자문위의 설명이다.

과거에 발생한 사고의 평균치를 근거로 예상한 향후 위험률을 보험료 산정에 사용할 경우 보험료가 덜 걷히거나 당해 연도에 발생한 사고에 대해 지급할 보험료 산정 등 현실적인 데이터가 반영되지 않을 수 있다는 것이다.

국정기획자문위에 따르면 건강보험정책연구원이 자동차보험 산정방식을 적용한 실손보험 손해율은 80.1%으로 집계됐다.

국정기획자문위 관계자는 “보험사들이 밝힌 적자액 산정과 손해율 산정방식에 명확한 기준점이 없어 보이며, 논란의 소지가 없도록 산정방식과 관련된 협의를 이어 가겠다”고 밝혔다.

이 관계자는 “보험사들이 막대한 적자와 손해율을 언급하면서도 산정근거에 대한 설명은 미흡하지 않느냐”며 “실손보험의 판매방식 또한 끼워팔기 형태로 이뤄지기 때문에 손해율의 산정방식에 문제가 있는 것은 분명하다”고 덧붙였다.

반면 보험업계에서는 이미 금융감독원을 통해 매 분기 손해율을 공시하고 있으며, 과거 산정 기준으로 손해율 산정 논란을 야기하는 당국의 실손보험료 인하 방침이 ‘인기영합주의’에서 나온 발상이라고 비난했다.

보험업계 한 관계자는 “손해율은 걷어 들인 보험료 대비 보험사가 지출한 비용의 비율을 의미한다”며 “관건은 사업비라고 할 수 있는데, 통상 설계사에게 지급하는 인건비와 홍보 및 판촉에 들어가는 광고비가 이에 속한다”고 설명했다.

이 관계자는 또 “이 사업비를 걷어 들인 보험료와 보험사가 지출한 비용에 전부 합산하여 계산 할 경우 이를 합산손해율(합산비율)이라고 하며, 지출할 비용에서 차감할 경우 영업손해율, 사업비 명목을 고려하지 않고 산정할 때 이를 위험 손해율”이라며 부연 설명을 이어 갔다.

이어 “어떠한 산정방식을 대입하더라도 적자 늪에서 벗어날 수 없는 상황”이라고 강조했다.

보험업계에 따르면 지난해 실손보험 적자액은 1조6432억원으로 전년(9979억원)보다 65% 늘었다. 지난해 실손보험 손해율도 131%로 전년(122%)보다 9%p 올랐다.

@대한의사협회, 일부 사례로 보험사들 손해율 높다는 것은 편협한 발상

대한의사협회 관계자는 “보험사들이 비급여 과잉진료 문제를 근거로 문제 제기를 이어가고 있는데 이는 편협한 발상”이라고 꼬집었다.

이 관계자는 또 “비급여 과잉진료 문제는 일부 사례에 지나지 않으며, 손해율이 높다는데 보험사들이 이에 대한 산정 기준은 대외비라는 명목으로 감추고 있다”라며 “실손보험료 인하보다 비급여 표준화가 먼저라는 주장을 하는데 표준화는 결국 의료 서비스 질의 하향평준화를 의미한다”고 말했다.

표준화가 의료서비스의 획일화를 가져와 서비스의 질적 수준이 낮아질 것이라는 소리다.

이어 “필수진료라 볼 수 있는 암 치료와 같은 비급여 진료는 급여화를 하는 방식으로 진행돼야 하며, 상품 설계를 제대로 못한 보험사 스스로 잘못은 인정하지 않고 의료계의 과잉진료를 들먹이는 것은 책임회피라고 볼 수밖에 없다”고 강조했다.

 

베타뉴스 전근홍 (jgh2174@betanews.net)
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