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[단독]의료계, 과잉진료 적발 '빙산일각'…비급여 진료 '메스 가해야'

  • 전근홍 기자

  • 입력 : 2017-08-16 04:39:14

    지난해 비급여 과잉진료 1위 서울대병원 1억4천6백만원

    서울아산병원 6천5백만원, 세브란스병원 4천8백만원 순

    심평원 ‘진료비 심사권한’ 대폭 손질 필요

    의료계 정부정책 반발보다 자성의 노력 필요

    [베타뉴스 전근홍 기자] 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후 의료계의 반발이 집단이기주의적인 모양으로 비춰지면서 비급여 과잉진료 등에 대한 보다 엄격한 관리체제가 긴요하다는 목소리가 힘을 얻고 있다.

    비급여 진료비 항목의 대부분을 급여로 처리할 경우 실손보험을 판매하는 민영보험사의 막대한 반사 이익을 안겨주는 꼴이라는 주장을 펼치고 있는 것.

    하지만 이들 역시 급여 처리가 가능한 진료비를 비급여로 처리 하는 등 과잉 진료를 일삼아 왔다는 점에서 자성의 노력이 필요하다는 지적은 피할 수 없는 상황이다.

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    지난해 비급여 과잉진료로 심평원 '진료비 확인요청'서비스를 통해 환불된 금액이 많은 요양기관 리스트의 일부.(자료=건강보험심사평가원) 

    @ 의료계, 보험사 반사이익 발생으로 ‘실손보험료’ 인하 필수

    16일 보건의료업계에 따르면 대한의사협회는 지난 9일 보도자료를 내고 이번 보장성 강화 대책이 민간보험사에 대한 막대한 반사이익을 안길 수 있는 중요 사안임을 감안해 지속적인 협의를 통해 구체적인 시행방안이 마련돼야 한다고 촉구했다.

    이와 함께 서울시의사회 등도 지난 11일 최근 정부의 “건강보험보장성 강화정책” 현안에 대하여 비슷한 시각을 공유하며 비상대책위 추진 등 대처방안을 논의했다.

    이른바 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험 보장성 강화 대책은 3800여개 비급여 진료비를 건강보험 적용이 가능하도록 하는 것을 골자로 한다.

    @ 건강보험 보장성 강화, 당장의 변화는 없다

    정부의 이번 대책으로 당장 모든 비급여 진료가 급여화 되는 것은 아니다. 급격한 비용 증가 등을 고려해 ‘예비급여’란 제도가 신설됐기 때문이다.

    우선 진료비 지출비중이 높은 MRI·초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 2022년까지 모두 급여화 된다.

    높은 가격에 비해 효과가 불분명하다고 평가되는 비급여 진료는 당장의 급여 전환이 없으며, 환자 본인부담률 ‘30~90%’ 사이에서 탄력적으로 적용할 계획이다.

    예를 들어 고가의 함암제와 관절수술에 사용되는 로봇수술 등은 예비급여로 포함, 급여화 평가를 받게 된다. 평가기간 동안 환자는 30~90%로 차등화된 본인부담금을 내야 한다.

    @ 병원의 비급여 과잉진료 행태는 사라지지 않을 것이다

    건강보험 보장성 강화 대책의 핵심 사항 중 새로운 비급여 진료 발생을 막기 위해 ‘신포괄수가제’가 확대된다.

    요양기관별 비급여 총량관리에 효과적이라고 판단해 종합병원·병원급 800여 요양기관으로 늘리겠다는 것.

    이미 공공의료기관 42곳에서 시범사업 형태로 진행되고 있으며, 대부분 의료기관에서는 행위별 수가제가 적용되고 있다.

    신포괄수가제는 치료과정이 비슷한 환자들을 분류하여 일련의 치료행위를 모두 묶어서 하나의 가격을 매기는 진료비 지불 방식이다.

    이에 불필요한 진료비의 지출을 막아 비급여 과잉진료의 통제가 가능해진다.

    하지만 문제는 기존에도 급여화 대상으로 포함됐던 진료비가 비급여로 처리돼 왔다는 점에 비춰보면, 이에 대한 관리방안이 더 절실해 보인다.

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    급여 처리가 가능한 진료비를 비급여로 처리 하는 등 과잉 진료를 일삼아 왔다는 점에서 자성의 노력이 필요하다는 지적은 피할 수 없는 상황이다.(사진=뉴시스)

    @ 지난해 비급여 과잉진료 20억원 환불, 심평원 권한부터 손질해야

    현재 건강보험 심사 평가원에서 대국민 서비스로 시행하고 있는 ‘진료비 확인요청'은 진료를 마친 고객이 신청을 하면 비급여 대상 진료비 중 급여 대상 진료비가 있는지 검토 후 환불해 주는 서비스다.

    사실상 부당 진료비 징수를 걸러주는 유일한 정화 시스템이라 해도 과언이 아닌 것.

    심사평가원에 따르면 지난해를 기준으로 진료비 확인 민원은 2만 1283건이 접수됐다. 이 중 2만 987건이 처리됐으며 환불결정 건수는 7247건, 환불금액은 19억 5868만원으로 집계됐다.

    유형별로 보면 ‘급여대상 진료비를 임의비급여로 처리’한 경우가 10억 3500만원 규모로 가장 많았다.

    임의비급여 처리의 세부 항목을 보면, 처치·일반검사 등 5억 5400만원, 의약품·치료재료 임의비급여 2억 2900만원, CT·MRI·PET 등이 2억 5200만원으로 나타났다.

    이어 별도산정불가항목 비급여 처리 6억 700만원, 선택진료비 과다징수 7600만원, 상급병실료 과다징수 7000만원, 신의료기술 1억 4700만원 등으로 부당청구 금액이 드러났다.

    요양기관별 세부적인 환불규모를 보면, 지난해 서울대학교 병원이 1억 4619만 1000원으로 환불금액이 가장 많았다.

    뒤를 이어 서울아산 병원이 6477만 4000원, 세브란스병원 4817만 6000원, 양산부산대학병원 3828만 7000원, 서울성모병원이 3792만 4000원으로 나타났다.

    주목할 점은 병·의원급 규모의 관절질환 특성화 병원들도 상위 10위안에 들만큼 비급여 과잉진료를 일삼고 있었다는 것이다.

    6위로 집계된 디셀의원이 3749만원, 라파메디앙스 정형외과가 3397만 2000원, 연세사랑병원이 3245만 4000원으로 뒤를 이었다.

    특히 라파메디앙스 병원의 경우 2014년에 1억 5002만 8000원으로 환불액이 가장 많은 요양기관으로 집계 됐으며, 2015년 2900만원으로 환불액이 대폭 줄었다.

    @ 병원의 부당청구 대항 시스템 구축 시급, "환불제도 적극 활용을"

    전체 진료비 규모에 비해 환불액의 규모는 미미한 수준이다. 하지만 근본적으로 심평원의 경우 비급여 진료비에 대한 심사 권한이 없다는 점과 해당 서비스가 환자의 요청으로 이뤄진다는 제도적 한계가 있어 환불규모는 더 늘 가능성이 있다.

    건강보험 심사평가원 한 관계자는 “해당 서비스는 환자 본인의 요청에 의해 이뤄진다”며 “심평원의 홍보 활동으로 해마다 진료비 환불 규모는 줄어드는 추세”라고 말했다.

    이 관계자는 또 “환자가 진료비 확인 요청을 하면 진료한 병원에 진료기록지, 수술기록지 등을 요청해 전문심사위원이 적정성을 평가하게 되는데, 근본적인 비급여 심사 권한이 없어 한계가 있다”고 덧붙였다.

    이와 관련해 보험업계에선 지난해 진료비 확인 신청 금액이 475억 6037만원에 달했다는 점을 주목해야 한다고 강조한다.

    보험업계 한 관계자는 “지난해 심평원에서 밝힌 진료비 확인 요청 금액이 475억에 달했는데 이는 내가 쓴 진료비가 적절한지 의구심을 품는 사람들이 많다는 방증이다”라고 말했다.

    이 관계자는 “이번 정책으로 민간보험사들의 반사이익이 늘 것이라는 예측들이 많은데, 현 상황을 보면 의료계 역시 장기적인 신뢰 확보를 위해 노력해야 하는 것이 아니겠느냐”라고 강조했다.

     

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